在梅奥神经外科，需要如此隆重讨论的病例不多，要么是疑难病例，要么是顶楼那四个病房的贵宾病例。

　　现在要讨论的是疑难病例-――梅奥医院首次碰到的先天性半球大脑病例。

　　利用fMRI研究半球大脑的解剖已获得结果，所以，大家有必要进行一次认真的讨论，究竟能不能手术，如果能够手术，采用什么样的手术方法。

　　大脑半球的解剖图像几天前已经传输到各位医生的手上，他们这几天全部在反复思考这个病例的治疗方案，现在大家都是有备而来。

　　高清屏幕上，半球大脑的影像图片缓慢序贯播放。

　　每个医生手上也有一个平板，各位医生全神贯注，有时候盯着屏幕上的图片，有时候，他们低头观察自己平板上的图片。

　　“诸位，我想请我们的脑解剖专家-――海勒博士为我们介绍这个特殊大脑的解剖，之所为邀请海勒先生讲述解剖，众所周知，海勒博士是全球最顶尖的脑解剖专家，对大脑解剖的研究，他远远超过我们，我们其中的很多人，曾经因为脑解剖问题而求助于海勒博士。大家熟悉的利用fMRI测谎的课题，是我们神经内科、神经外科与梅奥医学院合作的课题，海勒博士参与以上课题，并且帮助我们并获取巨大的成功，有请海勒博士。”约翰内森鼓掌，大家跟着一起鼓掌。

　　海勒博士，其实年龄不大，距离三十岁生日还差几个月，他站起来，有点害羞的样子，好像一个腼腆的大男孩。

　　他将手里的电子笔指向屏幕，开始介绍半球大脑的解剖：

　　“这是D病人的脑解剖fMRI图像，我解剖过一千四百零十七个脑，其中活体半球大脑12个，经过尸检进行病理解剖的半球大脑有14个，没人比我更懂大脑是怎样的，但是我很震惊，这个大脑半球与其它的完全不一样，他是先天的，在此之前，我从未碰到过先天的，他的脑解剖介于完整与一半之间，非常独特，它的神经核团的排列对我们固有的知识来说，完全是混乱的，混乱来源于我们对它的未知，他的脑干、间脑和小脑的排列也被限制在半球脑之内，同时它们的排列也是混乱的。”

　　“因为某种基因的缺陷，这个奇异的大脑从胎儿到现在，从未越过颅腔的中线，它一直被禁锢在一半颅腔空间，它的神经核团数量与正常大脑存在差别，超过正常的半数，在研究中，我们发现，这些核团，有些时间健康的，有些发育不良，有些退化只留下一丝痕迹，健康的和发育不良的神经核团一起承担起整个大脑的功能。”

　　“这是红色的区域，我标记的神经核团，我从未见过的排列，与我们固有的大脑神经核团完全不同，连相似性都没有，看看，这里是肿瘤。”

　　“它就像一个乖宝宝，被这个近乎球形的神经核团包裹，为什么这玩意长成这样，我也不知道。”

　　“这个近乎球形的家伙，非常遗憾地告诉大家，我没有弄清楚它的功能，虽然约翰内森医生委托我尽量弄清楚它的功能，但是我没有做到，或者短时间内我没法做到，从约翰内森医生提供的症状可以判断，它至少负责认知，即使压迫都带来严重的认知障碍，我不知道如果损伤它，会是怎么样，毕竟它比正常的大脑明显要脆弱很多。”

　　“要研究所有神经核团的功能需要漫长的时间，但是约翰内森先生的建议很好，我们不是解剖专家，我不需要拿这个去砸那些诺贝尔奖评委，我只需要知道神经核团的位置，然后找出一条安全间隙就够了，这一个任务已经做到。”

　　“这些红色的圆圈是神经核团，这些绿色的线条是安全间隙，间隙几乎是潜在的，神经核团十分拥挤，而肿瘤这这个奇异的神经核团包裹，它就像一个护甲保护着肿瘤，这是一个缺口，护甲的缺口，很小，好像没有与那条安全路线相连接。”

　　“我现在告诉约翰内森先生，很遗憾――我能帮助你的就这么多，如果你问我，损伤这个护甲会发生什么，我只能告诉你，他会变成一个白痴。”

　　“我的话说完了，要是还有听不明白的，我建议你们应该回到学校投诉你们的解剖老师。”

　　台下一阵笑声和掌声，腼腆的大男孩回到自己的座位。

　　轮到约翰内森医生上场，他的双眉一直紧锁，因为他的确遇到了难题。

　　“先生们，你们也看到我的表情，我确实遇到难题，见鬼，谁碰见过这种大脑，你们也听到了，手术是一件多么困难的事情，”

　　“我们如何切掉它？开颅手术？从哪里开？从颅顶？一侧的颞部？还是前额？经鼻内窥镜下手术？都不行，无论如何，我们绕不开这个护甲，刚刚海勒博士说过，压迫的后果如此严重，切开的后果我们没法承受，这里不仅仅是大脑，错位的脑干也在这里，都是神经核团组成的，谁又能区分哪里是脑干，那里是大脑？没办法，试切吗？或者像拆弹一样，闭着眼睛，一边祈祷一边剪掉一根线，可能爆炸，也可能没事。”

　　海勒博士举手，打断约翰内森的话：“结论将是前者-――爆炸，不可能是没事，根据fMRI的结果，这个地方非常活跃，估计就是脑干与大脑组织的混合区，它们本应该各就各位，毫不相干，但是在半球空间里的不良发育，让它们错乱。”

　　“眉心锁孔技术！如果从眉心颅骨开孔，只需要穿过很少的脑组织。”

　　有位大牛大声地说，因为他思考这个问题很久，就等今天说这句话。

　　约翰内森点点头：“很好，眉心锁孔技术，很可惜，你要凿开的脑组织，刚刚海勒博士说了，如此密集活跃的神经核团，很可能就是脑干，决不能冒险，盲目是手术的大敌。”

　　“脑干怎么可能在这？不可能。”这位医生不相信。

　　海勒博士严肃地说：“不可能的依据？”

　　这位医生当然没有依据，他只是依据正常脑的解剖，这里不可能存在脑干。

　　“我也不愿意相信，但是依据我们的分析，这里很可能就存在脑干，因为半球结构所有的神经核团是非正常，你不能用正常的思维去推不正常。”

　　提出这个设想的医生不再说话，的确，他是这样想的，带有很大赌博的成分。

　　“不要局限于外科手术，我觉得可以立体定向反射治疗。”

　　一位年龄比较大，大概五六十岁的白发医生提议。

　　在梅奥医院，神经外科医生都是多面手，他们必须掌握多种技能，开颅手术只是基本技能，除此之外，还有内镜治疗、介入治疗、立体定向治疗等。

　　“这是个好注意，立体定向放射治疗。”

　　“我觉得速锋刀是最好的方法，也是唯一的选择。”

　　白发医生补充道。

　　速锋刀是目前世界上最先进的立体定向放射治疗，全称EDGE无创肿瘤放射手术系统，由美国Varian公司研发，被称为迄今为止最有效的无创肿瘤清除技术。

　　约翰内森缓缓地说：“我也觉得，速锋刀或许是唯一的选择，我不知道其他人有没有更好的方法。”

　　其实约翰内森思考了很久，也觉得外科手术不可行，只能选择速锋刀治疗。

　　会场沉默许久，大家陆陆续续摇头。

　　所有的颅脑手术入路都已经已经想过，只能这样。

　　――

　　综合外科主任办公室。

　　电子屏幕上呈现半球大脑的fMRI图像，美国人的科研实力还是很强，他们这么快就弄清楚各个核团的位置，而且标记得清清楚楚。

　　杨平的身旁是一块画板，他将半球大脑的解剖画在白纸上。

　　然后，杨平靠在椅背上闭目养神。

　　有时候，遇上比较困难的手术，上台前，杨平也会在更衣室闭目养神一会，这个习惯被宋子墨、徐志良、罗伯特、奥古斯特斯特和高桥学会。

　　遇上高风险的大手术，他们也会在更衣室靠着椅背，在脑海中对手术步骤进行术前最后一次预习，以检查是否有思维盲点或漏洞。

　　他们觉得这个习惯很好，于是全都跟着这样做，这几乎成为这些人的招牌动作。

　　当然，杨平闭目养神，并不是在脑海预习手术步骤，而是在系统空间看书、或者模拟手术、或者做实验。

　　因为依据杨平的生活习惯，早上起床前、手术前更衣、晚睡前，这几个时间点系统空间最稳定，学习效果最好，能够停留的时间最长。

　　此时的杨平在系统空间思考这台手术，他用绘画凭借记忆将病人的大脑fMRI图像复制出来，在上面写写画画，画出几十条带箭头的线条，每一条代表一种手术入路。

　　如果不切掉眼球，从内外眦或旁边开窗进入，不行。

　　从上面的眉心使用锁孔技术，也不行。

　　所有围绕眼窝的入路都存在一个问题，无法径直进入缺口，所以还是会伤及这个“护罩”，风险极高，极易导致死亡或严重的残障。

　　几十条箭头，一条一条被打叉，只有一条被留下来。

　　这一条入路直接从左侧眼窝进入。

　　从左侧的眼窝进去，为了方便操作，必须切断眼球的血管及其它连接，仅仅保持视神经与眼球的连接，再将眼球取出开到一旁，然后切开眼窝的各层组织，直达肿瘤“保护罩”的唯一的缺口，从这里径直进入，可以完整地切除肿瘤。

　　切掉的眼球如果弃之不用，实在太可惜，如果能够将它回植更好，但是回植非常困难，如果视神经经过游离后有足够的长度，可以让眼球移出而不阻挡手术，可以回植。

　　但回植也存在困难，将眼球放回眼窝，血管的吻合没有手术空间。

　　杨平这方面考虑很周到，他设计从外眦外侧专门开出一个窗口，可以用于回植时吻合眼球的动静脉，这样不会牺牲一只眼球，否则需要牺牲眼球，太可惜。

　　――

　　微信群里这几天一直没有停过，约翰内森将fMRI图像发到群里，将大家的讨论结果也发到群里。

　　【教授，我们的讨论结果是――放弃手术，使用立体定位放射治疗-――速锋刀治疗。因为没有一种入路可以直达肿瘤，如果强行切开阻挡它的脑组织，非常危险，要么死亡，要么严重残障。】

　　【速锋刀的效果有手术好吗？】

　　【肯定没有外科手术好，但是至少这是安全的。】

　　【其实还有一种入路，不过有点残忍，不知道你们能不能掌握。】

　　【还有一种入路？】

　　约翰内森想过所有的入路，怎么可能遗漏呢，难道还有什么新入路？

　　杨平：【摘掉左侧眼球，从眼窝进入，直达围绕肿瘤的脑组织的缺口，从缺口进入，切除肿瘤。】

　　摘掉一侧眼球？

　　约翰内森立刻在大脑里思考模拟这个入路经过哪些解剖结构，然后能够显露哪里。

　　模拟完之后，约翰内森不得不惊叹：天才的主意！

　　的确，摘掉眼球，从眼窝进入，这才是安全入路，牺牲掉一只眼球，拯救一条命，从外科的角度，这是值得的。

　　约翰内森：【我明白了，牺牲一只眼球，换取生命，绝妙！】

　　杨平：【摘掉眼球时，切断动静脉及其它连接，保留视神经的连接，通过精细的游离，应该可以获取一定的长度用于眼球的移位，将眼球移出眼窝，腾出操作空间，术后可以将眼球回植眼窝。】

　　约翰内森：回植？【如何吻合血管及其它连接组织？】

　　杨平：【在眼外眦外侧专门开出一个窗口，用于吻合血管。】

　　奇思妙想，又高超绝伦！

　　【-――】

　　约翰内森已经不知道怎么说，崭新的入路虽然显得疯狂而残忍，但确实唯一的入路，教授的思路不仅止于此，他还考虑眼球的回植，专门开窗用于吻合血管，又是多么富有想象力的操作。

　　但是，约翰内森立刻陷入沉默，如此全新而高超的操作，该如何实现？

　　【可是-――我们从未做过这样的手术，类似的都没有，经过这么小的缺口来完成肿瘤的切除，恐怕操作也会很困难。】

　　【还有，眼科医生不知是否做过眼球回植手术，我得问问。】

　　杨平：

　　【就当做经眼窝的锁孔手术。】

　　【后面的眼科手术，重点其实就是吻合血管，关键窗口要开得合适，以方便显微外科操作。】

　　在教授这里，什么好像都很容易。

　　教授说得如此轻松，可约翰内森做不到。

　　【教授-――能不能帮个忙？】

　　【怎么帮？】

　　【能不能帮忙国际飞刀？】

　　杨平一时没有答话。

　　约翰内森很是着急，如此学习机会，怎么能放过，于是打出拱手的表情符。

　　【教授，帮帮忙！】

　　【好吧，勉为其难帮这个忙。】

　　群里其他人刚刚一直潜水，因为这个病例是神经外科病例，他们插不上话，现在终于可以说话。

　　罗伯特:【以后大家不能老是麻烦教授飞过去开刀，也可以让病人飞过来挨一刀。】

　　奥古斯特：【教授出去开刀叫做飞刀，那病人远距离过来找他开刀叫什么？】

　　难题！

　　群里又一阵沉默。